• Dades personals, edat, ofici, si està aturat, estudiant, treballant o de baixa per malaltia.

• Diagnòstic i data del diagnòstic.

• Dades objectives sobre l'extensió i la gravetat de la malaltia. Analítiques i tot tipus de proves a les que ha sigut sotmés.

• Complicacions de la malaltia.

• Símptomes.

• Seqüeles de l'enfermetat o efectes provocats per la malaltia o tractament.

• Complicacions.

• Quantitat d'hospitalitzacions i periodes en el llit durant els últims anys.

• Estat de salut actual: capacitat de treball, estat de nutrició, símptomes, medicaments i dieta que necessita actualment.

• Malalties concominantes, o siga, malalties paral·leles a la seua malaltia principal i que es dóna en el pacient degut a aquesta.

• Transtorns psicològics o psiquiàtrics produïts per la seua malaltia física o que no ho siguen. Especificar. Si aquestes malalties afecten el pacient serà convenient portar informes per un especialista de salut mental.

• Altres malalties o anomalies que limiten la seua capacitat de treball sense relació amb la seua malaltia principal.
  

Aquestos punts són relatius, no està fet per a una malaltia en concret i hi haurà punts en els quals no s'haurà de posar res. Aquest fullet té simplement caràcter informatiu perquè els malalts puguen comunicar-li al seu especialista la necessitat que tenen de tal informe.